自立型人間教育事業お申し込み／家庭教師の福岡進路指導センター

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	■本　社〒812-0011 福岡県福岡市博多区博多駅前３丁目6-12 オヌキ博多駅前ビル6Ｆ・ＴＥＬ：092-474-3770 ・ＦＡＸ：092-483-5727

※の項目は、お問い合わせに必要になりますので、必ずご記入いただきますようお願いいたします。

※注意事項

以下の事項は許可しておりませんので、ご注意の程、宜しくお願い申し上げます。
尚、ご不明な点等がございましたら、ご連絡をお願い申し上げます。
　●講演会集客のため、会費を徴収すること
　●契約締結前の告知活動（チラシ、ネット、テレビ、ラジオ等の宣伝行為）

■ご依頼内容	▼どちらか一つを選択してください。研修　講演
（１）日時について
■日時	平成年　月　日　曜日
■拘束時間	到着時刻：　終了予定時刻：
■研修・講演時間	：～：　（通常１回90分)
■休憩時間	有（回　分間）無　適宜
■質疑応答	有　（回　時間内時間後）無
（２）会場について（予定で結構です）
■会場
■ご住所	▼郵便番号は半角数字でご記入ください。〒 -
■お電話番号	▼-（ハイフン）無しで半角数字でご記入ください。
■HPアドレス	▼半角数字でご記入ください。
■最寄り駅
■最寄り駅から	徒歩分　車分
（３）依頼者について
■団体名・会社名
■部署名
■ご担当者名
■（連絡先）ご住所	▼郵便番号は半角数字でご記入ください。〒 -
■お電話番号	▼-（ハイフン）無しで半角数字でご記入ください。
■ファックス番号	▼-（ハイフン）無しで半角数字でご記入ください。
■携帯番号	▼-（ハイフン）無しで半角数字でご記入ください。
■メールアドレス	▼半角英数字でご記入ください。
■HPアドレス	▼半角英数字でご記入ください。
■事業内容・活動内容
（４）主催者について（依頼者と同じ場合は未記入で結構です）
■団体名・会社名・名称
■部署名
■ご担当者名
■（連絡先）ご住所	▼郵便番号は半角数字でご記入ください。〒 -
■お電話番号	▼-（ハイフン）無しで半角数字でご記入ください。
■ファックス番号	▼-（ハイフン）無しで半角数字でご記入ください。
■携帯番号	▼-（ハイフン）無しで半角数字でご記入ください。
■メールアドレス	▼半角英数字でご記入ください。
■HPアドレス	▼半角英数字でご記入ください。
■事業内容・活動内容
（５）内容について
■内容（テーマ）	有　（テーマ：）無任意
■他の研修・講演者	有　（テーマ：）無
■過去の研修者・講演者	研修者：講演者：
■過去の研修内容　・講演内容	研修内容：講演内容：
（６）聴講者について
■予定人数	人
■職業等	学生　会社員　自営業者　経営者　その他
（７）研修・講演依頼許可の回答期限
■回答期限	平成年　月　日　～平成年　月　日　まで ※検討時間に一週間程お時間を頂いております。　余裕を持ってお書き下さい。　こちらから、ご連絡をさせて頂きます。
（８）ご質問・お問い合わせ等
■ご質問・　お問い合わせ内容
アンケートにご協力をお願いいたします
１．本研修会・講演会をどちらでお知りになられましたか？本研修会　講演会　新聞　ネット　テレビ　ラジオ　書籍　その他
２．本研修会・講演会に参加（聴講）されたご経験がある方は、　具体的に、主催者名、研修・講演会名をご記入ください。平成年　月　日　主催者名：　研修・講演会名：
３．新聞・ネット・テレビ・ラジオ・書籍で知った方は、具体的に媒体名をお書き下さい。
４．どなたかのご紹介ご紹介者名：　ご紹介者（会社）：

以上で、ご記入は終わりです。
内容をご確認の上、下の「確認画面へ」ボタンを押してください。確認画面へ移動します。
リセットボタンを押すと、ご記入された内容が消去されます。

ありがとうございました。

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